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未在保险公司指定医院就医,医疗险能否获得理赔?

2019-06-24
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【导读】 客户W小姐的母亲干农活时不慎摔伤,县人民医院的费用全部给报销了,民营医院花费的1228元以不符合保险公司指定医院为由,没给赔付。

客户W小姐的母亲干农活时不慎摔伤,造成胳膊骨折,邻居们帮忙送到一家民营骨科医院就诊。

W小姐之前通过我为其妈妈购买过意外险,事故发生后给我打电话咨询,我告知理赔所需准备资料并建议转院至县人民医院治疗。

住院手术前前后后,共计花费医疗费用26565元

新农合报销了17643元

民营医院花费1228元

向保险公司提交理赔手续后,获得保险公司赔偿:

总花费26565元—新农合报销17643—民营医院花费1228=7694元

县人民医院的费用全部给报销了,民营医院花费的1228元以不符合保险公司指定医院为由,没给赔付。

未在保险公司指定医院就医,医疗险能否获得理赔?

保险公司指定就诊医院为二级或二级以上公立医院。

收到理赔通知书后,我提议可以向保险公司争取一下,争取的理由是:

1、客户就医虽非指定医院,但应该考虑到事出紧急。

2、客户第一天做的治疗,比如拍片、石膏固定等措施,如果当时不做处理,在县医院也是需要处理的,而做了相关的措施,县医院并没有再做,也相当于降低了在县医院的花费。

3、《保险法》司法解释三第20条:保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

于是给保险公司客服打电话,客服登记后说理赔人员会给我回电话。

打电话那天是周五下午,下个周一就接到了保险公司的回电(我认为效率还是比较高的),说考虑到紧急就医可以通融赔付,但客户就医是民营医院,民营医院的费用不太好控制,所以可以赔偿50%。

我又重申了以上理由,并坚持要提高报销比例,理赔人员说50%这是他们的权限,如果赔付比例高需要向上级申请,可以申请试一下,再回复我。

隔一天回复电话说最多赔付60%,也只能做到这一步了。

告知客户结果后,客户也比较满意,遂与保险公司达成了协议。

通融赔付就是与保险公司的谈判,谈的好多赔一些谈判的不好少赔一些。

与保险公司打官司,或者一哭二闹三上吊的与保险公司闹,也许赔的会比这高一些,但付出的精力会更大,客户也说工作忙,没这精力与保险公司交涉。

不战而屈人之兵,获得一些额外的理赔,也是不错的事情。

更何况保险公司的这款产品性价比还是非常的高,大多数保险公司不赔的自费药该产品也可以赔。

客户的意外险到期了,续保的还是这款产品。

最后,提醒一下大家:

如发生意外事故,一定要去保险公司指定医院就诊,情况紧急需要就近就诊的,也建议尽量选择公立医院,并在病历上盖急诊章。待情况稳定后转指定医院进行后续的治疗。

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